Behandlung im BFU

Einführung ?

Das BFU bietet seit seinem Bestehen im Januar 1995 Psychotherapie für traumatisierte Flüchtlinge an. Anlass für die Gründung des BFU war die desolate medizinische sowie psychotherapeutische Versorgungssituation für trau-matisierte Flüchtlinge und Migranten, die aus den Kriegs- und Krisengebieten (damals vor allem aus Bosnien, aber auch Kurden aus der Türkei) kamen.

Auch heute noch kommen traumatisierte Migranten jedoch in der Regel wegen des Problems der Verständigung im regulären medizinischen Versorgungssystem nicht unter. Ihre Deutschkenntnisse sind in der Regel für die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung nicht ausreichend. Die dolmetscher-vermittelte Therapiesitzung jedoch verkompliziert den therapeutischen Prozess, benötigt die doppelte Zeit und die notwendigen Dolmetscherkosten übernimmt keine Krankenkasse. Zusammenfassend: für eine „reguläre“ Institution oder für niedergelassene Psychotherapeuten ist eine dolmetschergestützte Psycho-therapie nicht zu leisten. Deshalb gibt es keine dolmetschergestützten ambulanten Psychotherapieangebote.

Das BFU hingegen hat sich auf die Behandlung von traumatisierten Flüchtlingen spezialisiert. Uns stehen derzeit 17 Dolmetscher für 12 Sprachen zur Verfügung, mit denen in langjähriger Kooperation eine vertrauensvolle und professionelle Zusammenarbeit entstanden ist.

Oberstes Ziel der Gründung des BFU war es also, traumatisierten Menschen aus Kriegs- und Krisengebieten in Deutschland wieder ein würdiges Leben zu ermöglichen und sie bei der Bewältigung ihrer traumatischen Ereignisse zu unterstützen.

Im Laufe der Jahre wurde jedoch außerdem deutlich, dass auch die Kinder der traumatisierten Flüchtlinge oft belastet sind. Deshalb bietet das BFU auch ihnen Hilfe und Unterstützung an (siehe Kunsttherapie für Kinder).

Seit dem Tsunami in Südostasien 2005 ist das BFU auch Anlaufstelle für Deutsche wie Nichtdeutsche, die durch ein aktuelles kritisches Lebensereignis traumatisiert wurden (siehe Psychotherapie für akut Traumatisierte).

Trauma, Traumafolgestörungen und Traumatherapie ?

Jeder Mensch kann durch ein traumatisches Ereignis traumatisiert werden.

Was ist ein Traumatisches Ereignis? Nach ICD 10 (Diagnosesystem der WHO) sowie DSM IV (Diagnosesystem im amerikanischen Sprachraum) ist ein traumatisches Ereignis:

  • eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde und die die normalen Anpassungsstrategien (eines jeden Menschen) überfordert
  • die tatsächliche oder subjektiv so erlebte Bedrohung für das Leben oder die körperliche Unversehrtheit
  • die unmittelbare Begegnung mit Gewalt und Tod für die eigene oder für andere Personen
  • verbunden mit einer Reaktion von extremer Angst, Hilflosigkeit, Kontrollverlust und Furcht vor drohender Vernichtung

Weiterhin unterscheiden wir traumatische Ereignisse durch höhere Gewalt (Katastrophen), wie z. B.

  • Naturkatastrophen
  • technische Katastrophen
  • Verkehrs- und Arbeitsunfälle
  • schwere Operationen

und sogenannte man made disaster (Gewalttaten), die durch den Menschen verursacht wurden wie z. B.

  • kriminelle und familiäre Gewalt
  • Vergewaltigung
  • Geiselhaft
  • Krieg, KZ und Folter

Auch unterscheiden wir:

  • Typ I-Trauma
    kurz andauernd sowie einmalig (z. B. Unfall)
  • Typ II-Trauma
    länger andauernd beziehungsweise wiederholt (jahrelanger sexueller Missbrauch, länger andauernde Geiselhaft, Inhaftierung mit Folter)

Was sind die Folgen?

Nicht jeder, der ein traumatisches Ereignis durchlebt, entwickelt eine behandlungsbedürftige Störung. Bestimmte Risikofaktoren entscheiden darüber, ob ein Betroffener eine traumatische Situation und ihre Auswirkungen bewältigen kann oder ob eine behandlungsbedürftige Erkrankung daraus resultiert.

Objektive Risikofaktoren:

  • Art, Intensität und Dauer des traumatischen Ereignisses
  • Ausmaß der physischen Verletzung
  • Intentionalität (man-made disaster)
  • Irreversibilität der erlittenen Verluste sowie Höhe der materiellen Schädigung
  • Ständiges Erinnertwerden (Trigger)

Subjektive Risikofaktoren:

  • Fehlende seelische Widerstandskraft (Resilienz)
  • Unerwartetes Eintreten des traumatischen Ereignisses
  • Geringer Grad der Kontrolle
  • Schulderleben
  • Ausbleiben fremder Hilfe sowie fehlende Anerkennung des erlittenen Unrechts
  • Psychische oder körperliche Vorerkrankungen
  • Familiäre Vorbelastung mit traumatischen Erfahrungen
  • Junges Alter (Kinder, Jugendliche) oder altes Alter (Senioren)

Was ist ein Trauma?

Obwohl der durchlittene Krieg, Folter, sexuelle oder andere Formen von Gewalt bereits vergangen sind, d. h. hinter dem Betroffenen liegen, muss er oder sie diese schrecklichen Erfahrungen immer wieder ungewollt und oft völlig ungefiltert innerlich erneut durchleben im Hier und Jetzt, so als befände er oder sie sich wieder mitten im Krieg oder direkt unter der Folter. Das nennen wir Trauma und das macht den Kern der Traumatisierung aus.

Entwicklung einer Traumafolgestörung

Wenn eine traumatische Situation nicht verarbeitet bzw. bewältigt werden kann, entwickelt sich eine Traumafolgestörung. Die häufigste Traumafolgestörung ist die Depression. Aber auch Angststörungen, dissoziative Störungen, soma-toforme Störungen oder Abhängigkeitserkrankungen können sich u. a. in der Folge eines traumatischen Ereignisses entwickeln und müssen somit in der Behandlung mit berücksichtigt werden.

Die bekannteste sowie spezifischste Traumafolgestörung ist die PTBS (Post-traumatische Belastungsstörung).

Welche Symptome treten bei einer (einfachen) PTBS auf?

Nach dem DSM IV müssen – neben dem Vorliegen eines traumatischen Ereignisses – noch folgende Kriterien erfüllt sein:

  • Intrusionen
    Unwillkürliches, ungewolltes und belastendes Wiedererleben des Traumas, das jederzeit auftreten kann und den Betroffenen wieder unmittelbar in die traumatische Situation und die damit verbundene Gefühlswelt hinein versetzt. Die bekanntesten Intrusionen sind sogenannte Flashbacks (Erinnerungsattacken) bzw. Alpträume. Bei Kindern können diese auch im Spiel auftreten.
  • Konstriktionen (Vermeidung)
    Eine Berührung mit dem traumatischen Ereignis wird vermieden, in dem z. B. der Ort gemieden oder nicht darüber gesprochen wird, aber auch teilweise oder vollständige Amnesien über das traumatische Ereignis oder ein sogenannter allgemeiner emotionaler Taub-heitszustand sind möglich.
  • Anhaltendes physiologisches Hyperarousal (Übererregung)
    Das zeigt sich in einer allgemeinen Unfähigkeit, sich geistig oder körperlich zu entspannen, die sich in Übererregung, erhöhter Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsstörung, Schlafstörungen sowie der Unfähigkeit, Emotionen innerpsychisch zu regulieren, äußert.
  • Die Symptome müssen länger als 1 Monat andauern. Bis zu drei Monaten spricht man vom Akuttrauma. Dauern die Symptome über den dritten Monat hinaus an, spricht man von einem chronischen Trauma.

Bis zu 89% aller Traumatisierten entwickeln die Symptome unmittelbar nach dem traumatischen Ereignis, aber immerhin 11% aller Traumatisierten zeigen einen verzögerten Beginn. Das heißt die Symptome zeigen sich erst nach 6 Monaten, mitunter auch erst nach Jahren.

Bei der Diagnostik und Behandlung von Traumafolgestörungen macht es einen wesentlichen Unterschied, ob das traumatische Ereignis lange zurück liegt und die Beschwerden schon seit längerem bestehen (chronisches Trauma) oder ob es sich um die Folgen eines erst kürzlich stattfindenden Ereignisses (Akuttrauma) handelt.

Weiterhin macht es einen Unterschied, ob es sich um eine sogenannte einfache oder aber um eine komplexe Traumatisierung handelt.

Bei der einfachen Traumatisierung gibt es:

  • ein traumatisches Ereignis
  • Einen klar erkennbaren Zusammenhang zwischen traumatischem Ereignis und aktuellen Beschwerden
  • in der Regel keine oder nur sehr begrenzte Amnesien in Bezug auf das traumatische Ereignis
  • Als Folgeerkrankung ist oft eine einfache PTBS, aber auch eine Depression oder eine Angststörung sind möglich.
  • in der Regel kaum zusätzliche Störungen (geringe Komorbidität)
  • die Therapie kann und sollte einem traumaspezifischen Ansatz folgen

Bei der komplexen Traumatisierung gibt es:

  • viele, kumulative traumatische Ereignisse
  • die Symptome (emotional/psychisch/somatisch) stehen im Vordergrund und werden berichtet, nicht aber so sehr die traumatischen Ereignisse, die unter Umständen nicht mehr erinnert oder berichtet werden können, weil bereits das Berichten zu belastend wäre
  • ausgeprägte Amnesien in Bezug auf die traumatischen Ereignisse
  • Folgeerkrankung ist in der Regel eine komplexe PTBS
  • in der Regel zusätzliche Störungen (hohe Komorbidität)
  • die Therapie muss sich deshalb ganz nach dem jeweiligen individuellen Störungsbild ausrichten

Die komplexe PTBS ist eine komplexe Traumafolgestörung und führt zu folgenden Beeinträchtigungen in folgenden Bereichen:

  • Störungen der Affekte und Affektregulation
    Stimmungseinbrüche, Depression, Gefühlsachterbahnfahrten, Suizi-dalität, Risikoverhalten, gestörte Selbst- und Täterwahrnehmung, verändertes Wertesystem
  • Beziehungsstörungen
    Unfähigkeit zu vertrauen (sich selbst und anderen), mangelnde Selbstfürsorge, unangemessene Schuld- und Schamgefühle, Neid, Reviktimisierungstendenz (die beobachtbare Tendenz, immer wieder traumatische Ereignissituationen aufzusuchen mit der Gefahr der erneuten Traumatisierung)
  • Probleme mit traumatischen Erfahrungen
    Dissoziationen (Getrenntsein von körperlichem sowie emotionalem Erleben), Somatisierungen, unangemessene Ängste sowie Sorgen in Bezug auf den eigenen Körper

Psychotherapie für (chronisch) traumatisierte Flüchtlinge sowie Migranten ?

Grundlage jeder Behandlung ist eine ausführliche und individuelle Diagnostik, die der erlebten Geschichte & Biografie sowie den jeweiligen Beschwerden des Klienten Rechnung trägt und die eine eventuell bestehende Komplexität oder Komorbidität nicht außer Acht lässt.

Psychotherapie für chronisch Traumatisierte folgt einem ressourcenorientierten Ansatz und bedeutet über weite Strecken Stabilisierung. Ziel der Stabilisierung ist es, die im Alltag auftretenden psychischen, psychosomatischen oder psychosozialen Beschwerden bzw. Probleme bewältigen bzw. besser und eigenständig damit umgehen zu können. Stabilisierung erfolgt u. a. durch Psychoedukation.

Psychoedukation heißt Vermittlung von Wissen und Verständnis für grundlegende Vorgänge in Körper, Geist und Seele, die hier bei jedem Traumatisierten sozusagen automatisch ablaufen „als normale Folge einer ungewöhnlichen Situation“.

Die Vermittlung wichtiger Zusammenhänge (wie z. B. zwischen traumatischem Ereignis, Trauma sowie Traumafolgebeschwerden), auch für die zwischen emotionalen sowie körperlichen Beschwerden ist eine Voraussetzung für die Wiedererlangung der Kontrolle z. B. über die eigenen Gefühle. Wiedererlangung der Kontrolle ist zentral, da dem Trauma ein in sich hilfloses Ausgeliefertsein sowie Kontrollverlust als traumatisierende Grunderfahrung innewohnt.

Weitere stabilisierende Maßnahmen sind der Umgang mit Flashbacks oder dissoziativen Zuständen, aber auch die Aktivierung positiver Fähigkeiten und Erinnerungen sowie das Arbeiten mit der eigenen Fantasie/Vorstellung (Imaginationstechniken).

Die Therapie eines traumatisierten Flüchtlings kann bis zu mehreren Jahren andauern, da meist eine komplexe chronische Traumatisierung vorliegt, die oft noch mit zusätzlichen Störungen (Komorbiditäten, u. a. Depressionen, Ängste, psychosomatische Beschwerden) auftritt, d. h. die Klienten des BFU wurden häufig man-made-disasters sowie Typ-II-Traumatisierungen ausgesetzt.

Das Vorliegen einer komplexen Symptomatik erfordert einen individuellen und flexiblen Behandlungsplan. Zusätzlich zu den belastenden, wiederkehrenden Erinnerungen, Schmerzen, mangelndem Antrieb, Schuld- und Schamgefühlen, Hoffnungslosigkeit, starker Nervosität und Unruhe liegt oft ein ständiges unbestimmtes Angstgefühl vor. Dieses wird meist ausgelöst und aufrecht erhalten durch die unsichere Aufenthaltssituation und erschwert den Heilungsprozess.

Da sowohl die äußere als auch die innere, d. h. emotionale Sicherheit unerlässliche Voraussetzung für eine tiefergehende Traumabearbeitung ist, konzentriert sich die Behandlung bei Klienten ohne sicheren Aufenthaltsstatus in der Regel auf Krisenintervention, Psychoedukation sowie auf stützende/stabilisierende Therapiemaßnahmen.

Den therapeutischen Fortschritt können jedoch auch behindern oder gar unmöglich machen:

  • nicht abgeschlossenes Asylverfahren und die dadurch unsichere Aufenthaltssituation
  • eine fehlende Arbeitserlaubnis
  • Konflikte in den Wohnunterkünften, bspw. zwischen den verschiedenen Kulturen
  • geringe Kenntnisse über unser Land oder Konflikte, die aufgrund mangelnder Sprachkenntnisse entstanden sind
  • eine schwierige finanzielle Situation
  • hartnäckige körperliche Beschwerden
  • Verzögerungen bei der Beantragung von Sondergenehmigungen

Die rechtliche oft unklare Situation des Klienten verlangt darüber hinaus eine gute Zusammenarbeit vor allem mit den zuständigen Rechtsanwälten und kann die Möglichkeiten des therapeutischen Arbeitens unter Umständen stark beeinflussen.

Die Zusammenarbeit mit Dolmetschern, die Berücksichtigung langer Anfahrtswege, Terminabsagen aufgrund traumabedingt häufiger körperlicher Erkrankungen, kulturelle Unterschiede oder z. B. religiöse Bräuche (wie etwa das Einhalten des Ramadans) verlangen oft viel Geduld von allen Seiten sowie einen größeren Koordinationsaufwand als bei einer Psycho-/Traumatherapie im regulären medizinischen Gesundheitssystem.

Wenn der Klient ausreichend stabil (emotional, psychosomatisch, psychosozial) ist, wird eine Traumabearbeitung vorgenommen. Die Methode der Traumabearbeitung erfolgt je nach der Ausbildung des Therapeuten. Derzeit arbeiten wir vor allem mit EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) sowie mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie.

Bei den Traumabearbeitungsmethoden geht es im Wesentlichen darum, dass die traumatische Situation mit allen Sinnesmodalitäten sowie emotional und körperlich – allerdings unter der geschützten Atmosphäre einer tragfähigen therapeutischen Beziehung – noch einmal durchlebt und somit auch verarbeitet werden kann.

Eine traumatische Situation ist dann verarbeitet, wenn ich mich bewusst an die traumatische Situation erinnern kann, ohne (irgend)eine Belastung (emotional, psychisch, körperlich) dabei zu erleben.

Menschen nach erfolgreicher Traumabearbeitung haben sich u. a. wie folgt geäußert:

  • Dies war schwer für mich, aber heute belastet es mich nicht mehr
  • ich habe daraus gelernt und lerne damit zu leben
  • Dies kann jedem passieren, ich bin normal
  • Wir sind alle verletzlich
  • Das Ereignis ist geschehen, und ich war Teil davon
  • Ich kann nicht alles kontrollieren, aber ich kann meine Reaktion auf ein Ereignis kontrollieren
  • Angst ist eine normale Reaktion auf eine gefährliche Situation
  • Ich kann neue Prioritäten für mein Leben setzen
  • Die Vergangenheit kann ich nicht verändern. Aber ich kann sie akzeptieren und mich auf meine Zukunft konzentrieren

Allgemeines zur Akuttraumatisierung ?

Seit dem Tsunami 2004 bietet das BFU – über die oben aufgezeigte Psychotherapie für in der Regel komplex und chronisch traumatisierten Flüchtlinge und Migranten hinaus – auch Behandlung für akut Traumatisierte an. Gerade hier sind wir bemüht, so schnell wie möglich professionelle Hilfe zu leisten, um es gar nicht erst zu einer Chronifizierung der Störung kommen zu lassen.

Akuttraumatisierung bedeutet, dass das traumatische Ereignis nicht länger als 3-4 Monate zurückliegt. Weiterhin sind akut Traumatisierte Menschen, die in der Regel vor dem traumatischen Ereignis psychisch „gesund“ waren.

Häufige traumatische Ereignisse, die zur Akuttraumatisierung führen können, sind z. B. Unfälle, technische oder natürliche Katastrophen, aber auch Überfälle oder andere Gewalterfahrungen. Aber auch der plötzliche Tod oder Trennung von Nahestehenden, insbesondere in Verbindung mit Gewalt, kann traumatisierend wirken.

Studien zeigen, dass sich viele Menschen nach einem traumatischen Ereignis ohne professionelle Hilfe erholen können. Aber es gibt auch Menschen, die nicht spontan genesen und die professionelle Unterstützung brauchen, um das Erlebte zu verarbeiten.

In diesem Fall gilt jedoch die Regel:
Je schneller die professionelle Behandlung einsetzt, umso besser für den Heilungserfolg und umso eher kann einer Chronifizierung von Folgeschäden vorgebeugt werden.

Umfang und Schwere der Symptome während des traumatischen Ereignisses sowie die Entwicklung der Symptomatik innerhalb der ersten Tage bis zu zwei Wochen nach dem Ereignis sind wichtige Indikatoren dafür, ob ein spontaner Erholungsprozess einsetzt oder aber sich eine behandlungsbedürftige Störung aus dem Erlebten entwickelt.

So können nach einem traumatischen Ereignis die Symptome einer akuten Belastungsstörung innerhalb von wenigen Stunden oder Tagen auftreten.

Die akute Belastungsreaktion zeigt nach ICD 10 folgende Symptome:

  • Es tritt ein gemischtes und häufig wechselndes Bild auf, dass von Zuständen der „Betäubung“, Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität bis hin zum Rückzug reicht, wobei kein Symptom vorherrschend ist
  • Die Symptome sind innerhalb von Stunden rückläufig, wenn eine Entfernung aus der belastenden Umgebung möglich ist. Wenn eine Entfernung nicht möglich ist, klingen die Symptome in der Regel nach 24 oder 48 Stunden ab

Die akute Belastungsreaktion kann also abklingen, d. h. der Betroffene kann sich vollständig erholen oder aber es können sich Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung PTBS entwickeln.

Psychotherapie für akut Traumatisierte ?

In der Regel können wir Akuttraumatisierten sehr rasch und wirkungsvoll professionelle Unterstützung anbieten, das Erlebte zu verarbeiten.

Nach eingehender Diagnostik geht es dabei zuerst um Vermittlung von Störungs- und Genesungswissen, d. h. Psychoedukation, die oft mit der überraschenden Erkenntnis für die Klienten beginnt: „Meine Symptome sind ganz normale Reaktionen auf eine ungewöhnliche Situation!“

Diese Erkenntnis führt zur Erleichterung, Reduktion unnötiger Ängste sowie zum verbesserten Verständnis und damit auch Umgang mit sich selbst.

Danach schließt sich ebenso eine Phase der Stabilisierung an, die jedoch in der Regel sehr viel kürzer ist im Unterschied zu chronisch Traumatisierten und oft in wenigen Stunden geleistet werden kann.

Auch die Traumabearbeitung – wenn notwendig – kann oft in nur wenigen Stunden durchgeführt werden. Voraussetzung für eine solch schnell wirksame Hilfestellung ist die zeitnahe Vorstellung des Klienten nach solch einem Ereignis, d. h. innerhalb von Tagen, spätestens 1-2 Wochen nach dem Ereignis.

Wir unsererseits bemühen uns, möglichst schnell Termine zur Verfügung zu stellen, um die betroffenen Menschen möglichst rasch nach dem kritischen Lebensereignis zu befähigen, das Erlebte zu verarbeiten und die Aufgaben ihres Alltages wieder vollständig wahrzunehmen. Die Arbeitsfähigkeit soll erhalten bleiben oder in möglichst kurzer Zeit wieder erlangt werden.

Regina Kurth (Therapeutische Leiterin 2009 – 2017)